南部曝光医保系统治理典型案例

为了维护血液透析通路，保护肾衰患者健康，实时监控各定点医疗机构对血液透析医保政策落实情况，切实维护参保群众权益，促进我县医保事业平稳、健康、可持续发展。2021年南部县医保局按照《南充市医保局关于移交举报线索的通知》（投诉举报记录编号〔2021〕10号）要求，对全县开展血液透析业务的相关定点医疗机构进行了专项检查，现对一些典型案例予以通报。

一、药品耗材购销存专项核查

核查发现，2019年3月1日至2021年9月15日县域内2家定点医疗机构（县级公立医疗机构1家、民营医疗机构1家）存在“药品耗材账实不符”违规行为。依据《南部县医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，追回医保基金0.76万元，并责令相关定点医疗机构整改，规范建立购销存台账，做到账账相符、账实相符。

二、血液透析药品支付专项核查

核查发现，2019年3月1日至2021年9月15日县域内某公立医疗机构存在违反《南充市人力资源和社会保障局关于规范城镇医疗保险门诊特殊疾病管理的通知》（南人社通〔2015〕19号）、《南充市人力资源和社会保障局关于城乡居民医疗保险门诊特殊疾病管理的通知》（南人社通〔2016〕441号）、《南充市人力资源和社会保障局关于调整部分血透相关项目医保支付政策的通知》（南人社通〔2018〕109号）精神，将133种不属于血液透析支付范围内的药品纳入医保基金结算，依据《南部县医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，追回医保基金2.43万元，并责令相关定点医疗机构整改，不得将医保支付范围外药品纳入医保报销。

三、透析治疗次数专项核查

通过大数据比对发现，2019年3月1日至2021年9月15日县域内某民营医疗机构存在将“血液透析” 串换为“血液滤过”违规收费行为，依据《南部县医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，追回医保基金0.45万元，并责令限期整改。

四、透析材料使用专项核查

通过耗材购销存台账与计费数据对比发现，2019年3月1日至2021年9月15日县域内3家定点医疗机构（县级公立医疗机构1家、民营医疗机构2家）存在“耗材使用量与计费数量不一致”违规行为，依据《南部县医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，追回医保基金1.75万元，并责令相关定点医疗机构整改，规范收费行为。