打击欺诈骗保行为 南部曝光典型案例

为进一步加强全县医保基金监管工作，切实维护医保基金安全，坚决打击欺诈骗保行为，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，现将2021年查处的典型案例予以通报。

一、根据群众举报“某医院精神科住院病人管理不规范”问题线索，南部县医保局对被举报的某民营医疗机构精神科医疗服务行为进行了现场检查核实。核查发现，该民营医疗机构精神科存在床位设置不规范、住院病人管理混乱、治疗不规范等违规行为，依据《南部县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，追回医保基金1.37万元，责令该定点医疗机构限时整改到位，并将床位设置不规范问题线索移交县卫健局处理。

二、根据群众举报“郑某被冒名顶替住院”问题线索，南部县医保局成立核查工作小组，对该问题线索进行了调查核实。核查发现，县内某中心卫生院医护人员在办理住院登记时，明知患者郑A未出示有效医保凭证，仅凭患者家属告知的户籍地址就办理了住院手续，导致郑B身份信息被郑A冒用。核查中还发现，该院未严格执行住院患者管理相关规定，存在部分住院患者未履行请销假制度违规行为。根据《南部县医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，追回医保基金0.58万元，并责令该定点医疗机构限时整改到位。

三、根据市医保局转交的“关于某民营医疗机构骗取医保基金”问题线索，南部县医保局成立核查工作小组，对相关民营医疗机构医疗服务行为进行了专项检查核实。核查发现，该民营医疗机构存在部分病人检查报告缺失、收费项目与实际操作不符等违规行为。依据《南部县医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，追回医保基金0.18万元，并责令该定点医疗机构限时整改。

四、根据《南充市医保局关于移交举报线索的通知》（投诉举报记录编号〔2021〕10号）线索函，南部县医保局成立核查组，对县域内某县级公立医疗机构血液透析科进行了专项核查。核查发现，该院血液透析科存在部分药品耗材账实不符、重复检查、多计费用等违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《南部县医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，追回医保基金11.15万元，并责令该定点医疗机构加强对相关责任科室管理，针对发现的问题限时整改到位。

五、根据“定点药房医保刷卡不规范”的举报线索，南部县医保局于2021年5月，对县域内某独立药店医保刷卡服务行为进行了检查。检查发现，该药店存在“未经医保部门同意，为不具备医保结算资格的分支机构提供医保结算专用网络接入”、“刷卡信息与消费信息不一致”等违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《南部县基本医疗保险定点零售药店（社区卫生服务站、诊所）服务协议2020年》相关规定，追回医保基金 2.36万元，暂停医保服务协议9个月，并责令该定药店限时整改到位。

六、根据“定点药房医保刷卡不规范”的举报线索，南部县医保局于2021年6月，对县域内某连锁药店医保刷卡服务行为进行了检查。检查发现，该药店存在“未经医保部门同意，为不具备医保结算资格的分支机构提供医保结算专用网络接入”，共违规医保刷卡27笔。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《南部县基本医疗保险定点零售药店（社区卫生服务站、诊所）服务协议2020年》相关规定，追回医保基金0.32万元，暂停医保服务协议9个月，并责令相关药品连锁有限公司加强对连锁药店的管理。